Using HTML5 to Prevent Detection of Drive-by-Download Web Malware

The web is experiencing an explosive growth in the last years. New technologies are introduced at a very fast-pace with the aim of narrowing the gap between web-based applications and traditional desktop applications. The results are web applications that look and feel almost like desktop applications while retaining the advantages of being originated from the web. However, these advancements come at a price. The same technologies used to build responsive, pleasant and fully-featured web applications, can also be used to write web malware able to escape detection systems. In this article we present new obfuscation techniques, based on some of the features of the upcoming HTML5 standard, which can be used to deceive malware detection systems. The proposed techniques have been experimented on a reference set of obfuscated malware. Our results show that the malware rewritten using our obfuscation techniques go undetected while being analyzed by a large number of detection systems. The same detection systems were able to correctly identify the same malware in its original unobfuscated form. We also provide some hints about how the existing malware detection systems can be modified in order to cope with these new techniques.Comment: This is the pre-peer reviewed version of the article: \emph{Using HTML5 to Prevent Detection of Drive-by-Download Web Malware}, which has been published in final form at \url{http://dx.doi.org/10.1002/sec.1077}. This article may be used for non-commercial purposes in accordance with Wiley Terms and Conditions for Self-Archivin

On the evolution of digital evidence: novel approaches for cyber investigation

2012-2013Nowadays Internet is the fulcrum of our world, and the World Wide Web is the key to access it. We develop relationships on social networks and entrust sensitive documents to online services. Desktop applications are being replaced by fully-fledged web-applications that can be accessed from any devices. This is possible thanks to new web technologies that are being introduced at a very fast pace. However, these advances come at a price. Today, the web is the principal means used by cyber-criminals to perform attacks against people and organizations. In a context where information is extremely dynamic and volatile, the fight against cyber-crime is becoming more and more difficult. This work is divided in two main parts, both aimed at fueling research against cybercrimes. The first part is more focused on a forensic perspective and exposes serious limitations of current investigation approaches when dealing with modern digital information. In particular, it shows how it is possible to leverage common Internet services in order to forge digital evidence, which can be exploited by a cyber-criminal to claim an alibi. Hereinafter, a novel technique to track cyber-criminal activities on the Internet is proposed, aimed at the acquisition and analysis of information from highly dynamic services such as online social networks. The second part is more concerned about the investigation of criminal activities on the web. Aiming at raising awareness for upcoming threats, novel techniques for the obfuscation of web-based attacks are presented. These attacks leverage the same cuttingedge technology used nowadays to build pleasant and fully-featured web applications. Finally, a comprehensive study of today’s top menaces on the web, namely exploit kits, is presented. The result of this study has been the design of new techniques and tools that can be employed by modern honeyclients to better identify and analyze these menaces in the wild. [edited by author]XII n.s

The Work of Roberto Busa SJ: Open Spaces between Computation and Hermeneutics

A review of the achievements of Fr. Busa over the course of his 60 years of work in the area of computational linguistics: internal hypertexts, the systematization of allographs, lemmatization, homographs and typologies; the lexical system; the laws of economy for graphemes, for semantic typology, for heterogeneity among terms, and of the two lexical hemispheres. Finally, the project of disciplined languages is mentioned, a response to the linguistic challenge resulting from informational globalization

automated production of predetermined digital evidence

Digital evidence is increasingly used in juridical proceedings. In some recent legal cases, the verdict has been strongly influenced by the digital evidence proffered by the defense. Digital traces can be left on computers, phones, digital cameras, and also on remote machines belonging to ISPs, telephone providers, companies that provide services via Internet such as YouTube, Facebook, Gmail, and so on. This paper presents a methodology for the automated production of predetermined digital evidence, which can be leveraged to forge a digital alibi. It is based on the use of an automation, a program meant to simulate any common user activity. In addition to wanted traces, the automation may produce a number of unwanted traces, which may be disclosed upon a digital forensic analysis. These include data remanence of suspicious files, as well as any kind of logs generated by the operating system modules and services. The proposed methodology describes a process to design, implement, and execute the automation on a target system, and to properly handle both wanted and unwanted evidence. Many experiments with different combinations of automation tools and operating systems are conducted. This paper presents an implementation of the methodology through VBScript on Windows 7. A forensic analysis on the target system is not sufficient to reveal that the alibi is forged by automation. These considerations emphasize the difference between digital and traditional evidence. Digital evidence is always circumstantial, and therefore it should be considered relevant only if supported by stronger evidence collected through traditional investigation techniques. Thus, a Court verdict should not be based solely on digital evidence

Improved stool DNA integrity method for early colorectal cancer diagnosis

Background: DNA integrity analysis could represent an alternative approach to the early detection of colorectal cancer. Previously, fluorescence long DNA (FL-DNA) in stools was extracted using a manual approach and analyzed by capillary electrophoresis assay (CE FL-DNA). We aimed to improve diagnostic accuracy using a simpler and more standardized method [Real Time PCR FL-DNA (RT FL-DNA)] for the detection of early malignant lesions in a population undergoing colorectal cancer screening. Methods: From 241 stool samples,DNAwas extracted using manual and semiautomatic extraction systems and analyzed using FL-DNA tests by CE and RT assays. The RT FL-DNA approach showed slightly higher sensitivity and specificity compared with the CEFL-DNA method. Furthermore, we compared the RTFL-DNA approach with the iFOBT report. Results: Nonparametric ranking statistics were used to analyze the relationship between the median values of RT FL-DNA and the clinicohistopathologic characteristics. The median values of both variables were significantly higher in patients with cancer than in patients with noncancerous lesions. According to the Fagan nomogram results, the iFOBT and FL-DNA methods provided more accurate diagnostic information and were able to identify subgroups at varying risks of cancer. Conclusions: The combination of the semiautomatic extraction system and RT FL-DNA analysis improved the quality of DNA extracted from stool samples. Impact: RT FL-DNAshows great potential for colorectal cancer diagnosis as it is a reliable and relatively easy analysis to perform on routinely processed stool samples in combination with iFOBT

Dupilumab in the treatment of severe uncontrolled chronic rhinosinusitis with nasal polyps (CRSwNP): A multicentric observational Phase IV real-life study (DUPIREAL)

Background Chronic rhinosinusitis with nasal polyps (CRSwNP) is associated with significant morbidity and reduced health-related quality of life. Findings from clinical trials have demonstrated the effectiveness of dupilumab in CRSwNP, although real-world evidence is still limited. Methods This Phase IV real-life, observational, multicenter study assessed the effectiveness and safety of dupilumab in patients with severe uncontrolled CRSwNP (n = 648) over the first year of treatment. We collected data at baseline and after 1, 3, 6, 9, and 12 months of follow-up. We focused on nasal polyps score (NPS), symptoms, and olfactory function. We stratified outcomes by comorbidities, previous surgery, and adherence to intranasal corticosteroids, and examined the success rates based on current guidelines, as well as potential predictors of response at each timepoint. Results We observed a significant decrease in NPS from a median value of 6 (IQR 5–6) at baseline to 1.0 (IQR 0.0–2.0) at 12 months (p < .001), and a significant decrease in Sino-Nasal Outcomes Test-22 (SNOT-22) from a median score of 58 (IQR 49–70) at baseline to 11 (IQR 6–21; p < .001) at 12 months. Sniffin' Sticks scores showed a significant increase over 12 months (p < .001) compared to baseline. The results were unaffected by concomitant diseases, number of previous surgeries, and adherence to topical steroids, except for minor differences in rapidity of action. An excellent-moderate response was observed in 96.9% of patients at 12 months based on EPOS 2020 criteria. Conclusions Our findings from this large-scale real-life study support the effectiveness of dupilumab as an add-on therapy in patients with severe uncontrolled CRSwNP in reducing polyp size and improving the quality of life, severity of symptoms, nasal congestion, and smell

Flu vaccination and value-based health care: operational solutions to safeguard public health

L’influenza rappresenta un problema di sanità pubblica con un considerevole impatto dal punto di vista epidemiologico, clinico, economico e sociale. Ciò è riconducibile a più fattori, quali: l’ubiquità e la contagiosità della malattia, la variabilità antigenica dei virus, l’andamento epidemico (e talvolta pandemico) e stagionale, la possibilità di complicanze gravi specialmente in alcune categorie di soggetti (bambini, anziani, persone con comorbosità e malattie croniche), i costi di gestione in caso di complicanze e i costi sociali (giorni lavorativi persi, perdita di produttività, ecc.) [1-4]. Globalmente, ogni anno, il virus influenzale colpisce tra il 5 e il 15% della popolazione adulta (vale a dire da 350 milioni a 1 miliardo di persone) [5], un’incidenza che sale al 20-30% nella popolazione pediatrica [6, 7], in cui il rischio di infezione è maggiore a causa della limitata immunità preesistente dei bambini [8]. Tra i 3 e i 5 milioni di casi di influenza riportati annualmente evolvono in complicanze che causano il decesso in circa il 10% dei casi (vale a dire da 250 a 500 mila persone), soprattutto tra i gruppi di popolazione a rischio (bambini sotto i 5 anni, anziani e persone affette da malattie croniche) [5, 9]. Le infezioni del tratto respiratorio inferiore e superiore sono le principali conseguenze dell’influenza stagionale. È stato stimato che circa 290.000-650.000 decessi per cause respiratorie sono attribuibili all’influenza ogni anno [10]. Inoltre, diverse complicazioni extra-respiratorie, come quelle del sistema cardiovascolare e nervoso, hanno un impatto importante, soprattutto nei pazienti più vulnerabili [10]. In Europa, l’influenza provoca 4-50 milioni di casi sintomatici all’anno, circa 15.000-70.000 decessi [11] e 150.000 ricoveri ospedalieri correlati all’influenza [12]. Specifici gruppi vulnerabili (anziani, pazienti con malattie croniche e comorbosità, bambini di età inferiore ai 5 anni e donne in gravidanza) sono maggiormente a rischio di sviluppare malattie gravi, complicanze e morire a causa dell’influenza [13]. Gli effetti del virus influenzale non sono uguali nel mondo. Nei Paesi industrializzati l’influenza si rivela fatale soprattutto tra le persone di età superiore ai 65 anni. L’impatto nei Paesi in via di sviluppo non è noto con certezza, tuttavia si stima che l’influenza causi un’elevata percentuale di decessi tra i bambini [5]. Infatti, ogni anno circa 870.000 bambini sotto i 5 anni di età, ricevono un ricovero attribuibile all’influenza e si stima che tra i 28.000 e i 111.500 decessi in questa fascia di età siano attribuibili a cause legate all’influenza, la stragrande maggioranza dei quali si verifica nei paesi in via di sviluppo [14]. La frequenza con cui insorgono casi di influenza, pur essendo assai diversa da stagione a stagione, si aggira mediamente intorno al 9% (range: 4-15%) della popolazione generale ogni anno, mentre nella fascia d’età 0-14 anni, che è quella più colpita, l’incidenza è pari in media al 26% (12-40%) [15]. Come evidenziano i dati nazionali e internazionali, l’influenza è un problema che interessa tutta la popolazione, indipendentemente dall’età e dal sesso. Tuttavia, esistono alcune tipologie di soggetti, definiti fragili, che presentano un rischio maggiore di contrarre l’influenza, di trasmetterla e di sviluppare complicanze a essa correlate. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha suddiviso questi soggetti in cinque diverse categorie a rischio, ovvero i bambini al di sotto dei 5 anni di età, le donne in gravidanza, i soggetti over 65, i pazienti cronici e gli operatori sanitari [5]. L’epidemia influenzale stagionale, inoltre, è responsabile di buona parte dell’eccesso di mortalità che ogni inverno viene registrato dai sistemi di sorveglianza di tutto il mondo e che colpisce per oltre il 90% i soggetti di età superiore ai 65 anni, specialmente quelli con condizioni cliniche croniche preesistenti [16]. Vaccinarsi, dunque, rappresenta il modo migliore di prevenire e combattere l’influenza, sia perché aumenta notevolmente la probabilità di non contrarre la malattia sia perché, in caso di sviluppo di sintomi influenzali, questi sono molto meno gravi e, generalmente, non seguiti da ulteriori complicanze. Inoltre, la vaccinazione antinfluenzale (in tutte le età) rappresenta un’importante misura di protezione non solo individuale ma anche per la collettività, riduce la probabilità di complicanze e di conseguenza l’impatto in termini di carico assistenziale (ospedalizzazioni, visite ambulatoriali, farmaci) [17] e l’impatto per le famiglie e per la società (assenze scolastiche dei bambini e giornate lavorative perse, sia a causa di una malattia secondaria in un caregiver che per la necessità di cure per un bambino malato o per un paziente fragile; perdita di produttività per i lavoratori ecc.) [6, 18]. Ad esempio, i bambini più piccoli svolgono un ruolo importante nella trasmissione dell’influenza alle loro famiglie e alla comunità [19] e, pertanto, la vaccinazione antinfluenzale in questa popolazione target può ridurre, a livello comunitario, i tassi di malattia negli individui non immunizzati [20]. Tuttavia, nonostante il valore e i benefici reali e tangibili della vaccinazione antinfluenzale siano riconosciuti a livello globale e molte siano state le iniziative introdotte a sostegno di questa vaccinazione negli ultimi anni, in molti Paesi europei e anche in Italia, si continuano a registrare valori non ottimali di coperture vaccinali, sia in età pediatrica che in età adulta, con importanti ricadute a livello sanitario, sociale ed economico. In Italia, le coperture non hanno ancora raggiunto le soglie del 75 e del 95% indicate dall’OMS e dal Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2017- 2019 [21]. I dati relativi alla popolazione generale per la stagione 2020/2021 mostrano un sensibile aumento delle coperture vaccinali che passano da 16,8% della stagione precedente al 23,7% dell’ultima stagione disponibile (dati aggiornati 24 luglio 2021). Negli anziani si osserva, a partire dalla stagione 2015-2016, un costante aumento della copertura, che si attesta al 65,3% dell’ultima stagione. La copertura degli anziani è aumentata di circa 11 punti percentuali rispetto alla stagione precedente (54,6), verosimilmente anche a causa della pandemia da COVID-19. Tuttavia, è importante sottolineare che, proprio negli anziani (categoria di persone a rischio), il valore di copertura (65,3%) si discosta ancora sia dai livelli di copertura ottimali (95%) sia da quelli minimi (75%) [22]. Pertanto, in Italia, il livello di immunizzazione non risulta ancora sufficiente a garantire la protezione della popolazione, in particolar modo delle fasce più deboli e più suscettibili, determinando un incremento considerevole del burden di malattia. Il livello non ottimale dei tassi di copertura vaccinale può essere in parte attribuibile alla cosiddetta Vaccine Hesitancy (“esitazione vaccinale”), definita dallo Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) on Immunization dell’OMS come la tendenza a ritardare o rifiutare la vaccinazione pur in presenza della disponibilità di tale servizio [23]. La Vaccine Hesitancy oggi rappresenta una vera minaccia per la salute e il benessere dei cittadini, determinando effetti rilevanti sull’efficacia dei programmi di immunizzazione all’interno dei Paesi europei. Un fattore determinante che ha portato all’aumento dello scetticismo nei confronti dei vaccini risiede, infatti, nella divulgazione di informazioni prive di fondamento scientifico, amplificate dall’utilizzo dei social media e del web. Pertanto è urgente e necessario sviluppare competenze organizzative a livello locale, nazionale e globale al fine di identificare, monitorare e contrastare proattivamente l’esitazione vaccinale e rispondere tempestivamente ai movimenti anti-vaccinazione in caso di disinformazione o di potenziali eventi avversi [24]. Una survey dell’Eurobarometro del 2019 [25] ha messo in luce come in Europa soltanto l’85% dei cittadini ritiene che i vaccini siano efficaci nella prevenzione delle malattie infettive (la percentuale scende al 78% per la popolazione italiana). Sono preoccupanti i dati che riguardano l’Italia: quasi la metà della popolazione (48% vs il 29% degli europei) ritiene che le vaccinazioni siano importanti solo per i bambini. Un terzo della popolazione è convinto che i vaccini indeboliscano il sistema immunitario o che possano causare la malattia da cui proteggono (34%). Un quarto della popolazione ritiene che non sia importante ricevere le vaccinazioni raccomandate (il dato complessivo europeo è 15%). Un altro dato allarmante riguarda gli operatori sanitari: la vaccinazione antinfluenzale, oltre a essere efficace per prevenire l’influenza stagionale, riduce il burden di malattia e l’assenteismo del personale nonché i costi derivanti dalla perdita di produttività. Nonostante l’efficacia della vaccinazione antinfluenzale, la copertura stagionale tra gli operatori sanitari continua a essere generalmente bassa [26]. Patologie prevenibili con vaccino come l’influenza hanno un impatto rilevante non solo sul sistema sanitario e socio-assistenziale, ma anche sul sistema produttivo ed economico. La vaccinazione antinfluenzale, infatti, contribuisce alla sostenibilità della spesa sanitaria pubblica grazie ai possibili risparmi generati in termini di riduzione di: numero di ricoveri, spese per le cure mediche per la malattia e le eventuali complicanze, recrudescenze ed epidemie. Riduce, inoltre, la mancata produttività per assenza dal lavoro così come dimostrato in uno studio osservazionale retrospettivo pubblicato nel 2019 su Plos One [26]. Lo studio ha analizzato il tasso di copertura vaccinale tra tutti i dipendenti (operatori sanitari e personale amministrativo) di un grande policlinico universitario romano, durante la stagione influenzale 2017-2018, al fine di effettuare un’analisi economica sulla vaccinazione antinfluenzale (valutando l’assenteismo dovuto alla malattia nel periodo epidemico) e valutando l’impatto della vaccinazione in termini sia di costi che di giorni di malattia. Il tasso di copertura della vaccinazione antinfluenzale è stato del 9,8% tra 4631 operatori sanitari e 852 impiegati amministrativi. È stata stimata una perdita di produttività pari a 297,06 € per ciascun lavoratore vaccinato e 517,22 € per ciascun lavoratore non vaccinato (rapporto costo-outcome: 120,07 €/giorno di malattia). Applicando il metodo del friction cost, è stata riscontrata una perdita di produttività pari a 237,65 € per ciascun lavoratore vaccinato e 413,78 € per ciascun lavoratore non vaccinato (rapporto costo-outcome: 104,19 € /giorno di malattia). Questi risultati hanno confermato i benefici della vaccinazione antinfluenzale per la società e per l’azienda [26]. Un altro recente lavoro italiano ha valutato l’impatto economico e fiscale dei vaccini contro l’influenza, lo pneumococco e l’Herpes-Zoster in Italia e nell’analisi costi-benefici condotta gli autori hanno riportato che investire nella vaccinazione antinfluenzale comporta benefici che equivalgono a 1,8 volte il valore dell’investimento in termini di impatto fiscale e 11,1 volte in termini di perdita di produttività [27]. Purtroppo, la crisi economica che ha investito i Paesi industrializzati ci induce a una necessaria razionalizzazione della spesa anche in ambito sanitario, con la conseguente minore propensione all’acquisto e all’implementazione di nuovi vaccini, pur nell’evidenza di una loro sempre maggiore sicurezza ed efficacia. Di fatto l’attenzione dei decisori tende a orientarsi più verso un’ottica di contenimento piuttosto che verso una di investimento, con il risultato che le vaccinazioni vengono prese in considerazioni immediatamente solo se generatrici di risparmio dal punto di vista del Servizio Sanitario e se il ritorno dell’investimento è a breve termine. Tuttavia, programmi di vaccinazione efficaci possono generare risparmi per i sistemi sanitari, liberando risorse da reinvestire per sostenere l’innovazione in sanità. Rispetto ad altri settori, investire in vaccinazione garantisce un notevole ritorno: per 1 dollaro speso se ne risparmiano da 16$, per i costi della malattia evitati, a 44$, se si considerano anche l’aumento delle risorse da reinvestire a disposizione dei sistemi sanitari e l’aumento della durata e qualità della vita della popolazione [28]. Peraltro, ai valori clinico-epidemiologico ed economico delle vaccinazioni dovrebbe essere aggiunto anche il valore sociale della pratica vaccinale. Il fenomeno della protezione comunitaria ottenibile per molti vaccini, a seguito del raggiungimento di un’elevata copertura immunitaria nella popolazione bersaglio, più comunemente nota come” immunità di gregge”, ha rappresentato da sempre il valore aggiunto della vaccinazione a livello sociale [29]. Per la maggior parte delle malattie, ottenere elevate coperture vaccinali permette, infatti, di contenere la circolazione del microrganismo responsabile e, conseguentemente, garantisce una protezione alla comunità, cioè anche ai non vaccinati. L’impatto sulla salute della popolazione risulta, dunque, notevole in termini di contenimento dei danni della malattia o delle sue complicanze (morbosità, mortalità, ricorso a cure mediche, ospedalizzazioni) e di riduzione dei costi sia diretti che indiretti [29, 30]. Le malattie infettive non riconoscono confini geografici e/o politici e tutte, ma in particolare quelle prevenibili da vaccino, richiedono un approccio globale e non localistico per la loro prevenzione e il loro controllo. Tali strategie richiedono necessariamente l’abbattimento di barriere ideologiche e politiche, ma anche di ostacoli economici e culturali, a favore di un approccio collettivo e globale a difesa della salute delle popolazioni. In Italia, il PNPV 2017-2019 [21] rappresenta un importante contributo per la tutela della salute pubblica nel nostro Paese. È uno strumento all’avanguardia che rende l’Italia il Paese europeo con il più completo piano vaccinale, grazie al quale sono messe gratuitamente a disposizione del cittadino tutte le vaccinazioni. Le vaccinazioni rappresentano un intervento importante di Sanità Pubblica, uno strumento da sostenere con ogni mezzo per scongiurare a tutta la popolazione l’ombra e il peso di malattie infettive che sono, invece, potenzialmente facilmente contrastabili come l’influenza. Il significato e l’importanza del “valore” per i Sistemi Sanitari Per affrontare le sfide attuali dell’assistenza sanitaria mondiale occorre riorganizzare il “sistema salute” tenendo in considerazione le esigenze di tutti gli stakeholder e ponendo al centro il “valore”. Il concetto di valore non deve riferirsi solo agli esiti di salute (outcome) relativi ai costi, ma deve tener conto di quanto bene le risorse siano distribuite a differenti gruppi di popolazione (valore allocativo), di quanto queste risorse siano appropriatamente usate per raggiungere risultati di salute, relativamente a individui con specifici bisogni, presenti nella popolazione (valore tecnico) e di quanto questi risultati di salute siano allineati al sistema valoriale di ciascun individuo e alle sue preferenze (valore personale). Recentemente (luglio 2019) anche l’Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health (EXPH) istituito dalla Commissione Europea, ha pubblicato un importante documento dal titolo “Opinion on Defining value in Value-Based Healthcare” [31]. Il gruppo di esperti propone il modello di “quadruple value”, aggiungendo una quarta dimensione del valore: il valore sociale o societal value. L’EXPH propone, quindi, l’assistenza sanitaria basata sul valore come un concetto completo fondato su quattro value-pillars: un’assistenza adeguata per raggiungere gli obiettivi personali dei pazienti (valore personale), il conseguimento di migliori risultati possibili con le risorse disponibili (valore tecnico), un’equa distribuzione delle risorse tra tutti i gruppi di pazienti (valore allocativo) e il contributo dell’assistenza sanitaria alla partecipazione e alla connessione sociale (valore sociale). Queste quattro dimensioni del “valore” assicurano i pilastri fondamentali dei sistemi sanitari basati sulla solidarietà: il principio di equità può essere assicurato da un’equa allocazione delle risorse; un’equa distribuzione può essere assicurata dal contributo dell’assistenza sanitaria alla coesione sociale; l’efficienza può essere garantita da un’ottimale allocazione delle risorse; la centralità del paziente e la qualità dell’assistenza possono essere garantite da un’interazione, mirata su benefici e danni per la salute, tra medici e pazienti. Una riallocazione delle risorse da interventi sanitari di basso valore a interventi di alto valore è percepita dall’Expert Panel come la principale necessità dei sistemi sanitari europei sostenibili e resilienti. Una strategia a lungo termine, promossa da un solido sistema di Governance, è raccomandata al fine di realizzare un cambiamento culturale che consenta di reinvestire risorse in un’assistenza sanitaria di alto valore [31]. Sulla base di quanto descritto, risulta evidente l’esigenza di prendere in esame una Strategia value-based di Immunizzazione contro l’influenza, con l’obiettivo di mettere concretamente il cittadino/paziente al “centro”. Questa esigenza è strettamente collegata all’evidente impatto sociale delle vaccinazioni e alle difficoltà crescenti di Sistemi Sanitari che, seppur attraversati da profonde trasformazioni organizzative e stretti nella morsa di una crescita esponenziale dei bisogni di salute, a fronte di una dotazione essenzialmente isorisorse, sono chiamati ad assicurare una gestione unitaria e integrata delle patologie prevenibili da vaccino. Questo approccio value(S)-based si sposa perfettamente con l’agenda promossa nel settembre 2019 dalla Commissione Europea e dall’OMS che hanno pubblicato il documento “Dieci azioni verso la vaccinazione per tutti” [32], definendo un vero e proprio decalogo per garantire la vaccinazione per tutti e contrastare, e laddove possibile eliminare, le malattie prevenibili con vaccino. Il documento rappresenta un importante atto per rinforzare l’implementazione delle strategie vaccinali già in atto. Il successo delle vaccinazioni dipende non solo dalle scelte del Paese, ma anche dall’impegno di tutti gli stakeholder per le rispettive competenze. Per promuovere il benessere dei cittadini e migliorare la buona salute è necessario utilizzare un approccio olistico e definire una visione strategica intersettoriale e multisettoriale. In questa ottica occorre armonizzare il sistema della Prevenzione in ogni Paese, secondo i principi della Salute in tutte le politiche, al fine di ridurre le disuguaglianze e i costi sanitari e sociali e garantire uno sviluppo sostenibile, come previsto dall’Agenda 2030 delle Nazioni Unite [33]. L’attuale quadro epidemiologico, caratterizzato dall’invecchiamento della popolazione, dalla elevata prevalenza delle malattie croniche non trasmissibili, dall’emergenza e ri-emergenza di malattie infettive, dai numerosi rischi per la salute correlati a fattori ed esposizioni ambientali, richiede una forte focalizzazione della programmazione strategica sulla prevenzione e sulla promozione della salute. È necessario, pertanto, che gli operatori sanitari (in particolare professionisti di Sanità Pubblica, Pediatri, Medici di Medicina Generale), l’intera comunità scientifica, le Istituzioni e i decisori si impegnino, ciascuno per le proprie competenze e responsabilità, per favorire il corretto utilizzo dei vaccini e nel salvaguardare l’indiscusso valore sociale delle vaccinazioni, patrimonio di tutti i cittadini, indipendentemente dallo stato sociale e dal luogo di residenza

Beta-Blocker Use in Older Hospitalized Patients Affected by Heart Failure and Chronic Obstructive Pulmonary Disease: An Italian Survey From the REPOSI Register

Beta (β)-blockers (BB) are useful in reducing morbidity and mortality in patients with heart failure (HF) and concomitant chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Nevertheless, the use of BBs could induce bronchoconstriction due to β2-blockade. For this reason, both the ESC and GOLD guidelines strongly suggest the use of selective β1-BB in patients with HF and COPD. However, low adherence to guidelines was observed in multiple clinical settings. The aim of the study was to investigate the BBs use in older patients affected by HF and COPD, recorded in the REPOSI register. Of 942 patients affected by HF, 47.1% were treated with BBs. The use of BBs was significantly lower in patients with HF and COPD than in patients affected by HF alone, both at admission and at discharge (admission, 36.9% vs. 51.3%; discharge, 38.0% vs. 51.7%). In addition, no further BB users were found at discharge. The probability to being treated with a BB was significantly lower in patients with HF also affected by COPD (adj. OR, 95% CI: 0.50, 0.37-0.67), while the diagnosis of COPD was not associated with the choice of selective β1-BB (adj. OR, 95% CI: 1.33, 0.76-2.34). Despite clear recommendations by clinical guidelines, a significant underuse of BBs was also observed after hospital discharge. In COPD affected patients, physicians unreasonably reject BBs use, rather than choosing a β1-BB. The expected improvement of the BB prescriptions after hospitalization was not observed. A multidisciplinary approach among hospital physicians, general practitioners, and pharmacologists should be carried out for better drug management and adherence to guideline recommendations

Prescription appropriateness of anti-diabetes drugs in elderly patients hospitalized in a clinical setting: evidence from the REPOSI Register

Diabetes is an increasing global health burden with the highest prevalence (24.0%) observed in elderly people. Older diabetic adults have a greater risk of hospitalization and several geriatric syndromes than older nondiabetic adults. For these conditions, special care is required in prescribing therapies including anti- diabetes drugs. Aim of this study was to evaluate the appropriateness and the adherence to safety recommendations in the prescriptions of glucose-lowering drugs in hospitalized elderly patients with diabetes. Data for this cross-sectional study were obtained from the REgistro POliterapie-Società Italiana Medicina Interna (REPOSI) that collected clinical information on patients aged ≥ 65 years acutely admitted to Italian internal medicine and geriatric non-intensive care units (ICU) from 2010 up to 2019. Prescription appropriateness was assessed according to the 2019 AGS Beers Criteria and anti-diabetes drug data sheets.Among 5349 patients, 1624 (30.3%) had diagnosis of type 2 diabetes. At admission, 37.7% of diabetic patients received treatment with metformin, 37.3% insulin therapy, 16.4% sulfonylureas, and 11.4% glinides. Surprisingly, only 3.1% of diabetic patients were treated with new classes of anti- diabetes drugs. According to prescription criteria, at admission 15.4% of patients treated with metformin and 2.6% with sulfonylureas received inappropriately these treatments. At discharge, the inappropriateness of metformin therapy decreased (10.2%, P < 0.0001). According to Beers criteria, the inappropriate prescriptions of sulfonylureas raised to 29% both at admission and at discharge. This study shows a poor adherence to current guidelines on diabetes management in hospitalized elderly people with a high prevalence of inappropriate use of sulfonylureas according to the Beers criteria

Antidiabetic Drug Prescription Pattern in Hospitalized Older Patients with Diabetes

Objective: To describe the prescription pattern of antidiabetic and cardiovascular drugs in a cohort of hospitalized older patients with diabetes. Methods: Patients with diabetes aged 65 years or older hospitalized in internal medicine and/or geriatric wards throughout Italy and enrolled in the REPOSI (REgistro POliterapuie SIMI—Società Italiana di Medicina Interna) registry from 2010 to 2019 and discharged alive were included. Results: Among 1703 patients with diabetes, 1433 (84.2%) were on treatment with at least one antidiabetic drug at hospital admission, mainly prescribed as monotherapy with insulin (28.3%) or metformin (19.2%). The proportion of treated patients decreased at discharge (N = 1309, 76.9%), with a significant reduction over time. Among those prescribed, the proportion of those with insulin alone increased over time (p = 0.0066), while the proportion of those prescribed sulfonylureas decreased (p < 0.0001). Among patients receiving antidiabetic therapy at discharge, 1063 (81.2%) were also prescribed cardiovascular drugs, mainly with an antihypertensive drug alone or in combination (N = 777, 73.1%). Conclusion: The management of older patients with diabetes in a hospital setting is often sub-optimal, as shown by the increasing trend in insulin at discharge, even if an overall improvement has been highlighted by the prevalent decrease in sulfonylureas prescription